Si usted es el paciente debe presentar:

  • Personalmente: Documento de identificación original, no se acepta fotocopia.
  • Por Correo electrónico: Adjuntar documento de identificación y carta de solicitud firmada, al correo gdocumental.imb@quironsalud.comEste enlace se abrirá en una ventana nueva (Favor especificar el correo donde debe ser enviada la historia clínica).

Si usted es un familiar o tercero autorizado por el paciente debe presentar:

  • Una carta de autorización firmada por el paciente y por la persona autorizada o diligenciar formato Autorización de HC para Terceros firmado a mano.

Autorización para entrega de Historia Clínica a terceros (188.9 KB ) (1 página)

  • Documento de identificación original del solicitante.
  • Copia del documento de identificación del paciente.
  • Por Correo electrónico: Adjuntar los documentos en mención gdocumental.imb@quironsalud.comEste enlace se abrirá en una ventana nueva

Si Usted es el padre, madre o representante legal de un paciente menor de edad debe presentar:

  • Copia del documento de identificación del menor de edad.
  • Documento de identificación original del solicitante.
  • Copia de la documentación que lo acredite como representante legal.
  • Por Correo electrónico: Adjuntar los documentos en mención gdocumental.imb@quironsalud.comEste enlace se abrirá en una ventana nueva

Si usted es autorizado por los padres o representante legal del menor de edad debe presentar:

  • Carta de autorización a tercero firmada por los padres o representante legal o diligenciar formato Autorización de HC para Terceros firmado a mano.

Autorización para entrega de Historia Clínica a terceros (188.9 KB ) (1 página)

  • Copia del documento de identificación del menor
  • Copia de documentos de identificación de los padres o representante legal.
  • Documento de identificación original del autorizado.
  • Por Correo electrónico: Adjuntar los documentos en mención gdocumental.imb@quironsalud.comEste enlace se abrirá en una ventana nueva
    Este enlace se abrirá en una ventana nueva

Si Usted es familiar de un paciente fallecido debe presentar (Exclusivamente familiar en primer grado de consanguinidad):

  • Carta de solicitud firmada donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva; o diligenciar formato adjunto solicitud copia de HC paciente fallecido o invalidez.

Solicitud copia Historia Clínica paciente fallecido o invalidez (127.5 KB ) (1 página)

  • Copia del registro civil de defunción, para demostrar que el paciente se encuentra fallecido (aplica para pacientes no fallecidos en la Clínica Imbanaco).
  • Copia del registro civil de nacimiento, matrimonio o declaración extra juicio según el caso, con el fin de acreditar la relación de parentesco con el paciente.
  • Cédula de ciudadanía del solicitante original, para acreditarse como interesado.
  • Copia de la cédula de ciudadanía del paciente.
  • Por Correo electrónico: Adjuntar los documentos en mención gdocumental.imb@quironsalud.comEste enlace se abrirá en una ventana nueva

Si Usted es familiar de un paciente en estado de incapacidad y mayor de edad (inconsciente, con incapacidad mental o física), debe presentar (Exclusivamente familiar en primer grado de consanguinidad):

  • Carta de solicitud firmada donde exprese las razones del requerimiento y su compromiso de utilizar la información solo para lo referido, conservando su confidencialidad y reserva; o diligenciar formato adjunto solicitud copia de HC paciente fallecido o invalidez.

Solicitud copia Historia Clínica paciente fallecido o invalidez (127.5 KB ) (1 página)

  • Copia del certificado médico que evidencie el estado de salud físico o mental del paciente.
  • Copia de la cédula de ciudadanía del paciente.
  • Copia de la cédula de ciudadanía del solicitante.
  • Por Correo electrónico: Adjuntar los documentos en mención gdocumental.imb@quironsalud.comEste enlace se abrirá en una ventana nueva
    Este enlace se abrirá en una ventana nueva