Centro médico Imbanaco

Información del paciente

¿Ha recibido atención anteriormente en CMI?

Sí No

Nombre(s)*

Apellidos*

Género*

Femenino Masculino

Fecha de nacimiento*

Lenguaje de preferencia para el paciente:

Inglés Español Otro

Indique lenguaje

Nombre de padre o tutor

Dirección*

País*

Ciudad*

¿Cuál es tu tipo de teléfono principal?*

Casa Celular Trabajo

Teléfono principal de contacto*

Correo electrónico*

Responsable del pago: *

Particular Asegurador

¿Cuál es el principal problema médico o diagnóstico por el cual nos contacta?*

¿Desde hace cuánto el paciente presenta el problema?*

Tipo de cita:*

Cita personal con un profesional médico Solicitud de una consulta para segunda opinión Otro

Confirmación de uso de datos Política de Privacidad

( * ) Campos obligatorios